Co je to cévní mozková příhoda? Znáte příznaky, rizika a léčbu?

Při cévní mozkové příhodě dochází k různým příznakům, které jsou dobře rozpoznatelné. Cerebrovaskulární onemocnění jsou třetí nejčastější příčinou smrti a invalidity.

Brzké odhalení a včasná léčba jsou kritériem pro dobrou prognózu.

Cévní mozkovou příhodu známe i pod jinými názvy, jako například náhlá mozková příhoda, mozkový infarkt, iktus, apoplexie, mozková mrtvice či krvácení do mozku.

Cévní mozková příhoda a náhlá cévní mozková příhoda se odborně nazývají také cerebrovaskulární onemocnění.

Mozková příhoda je třetí nejčastější příčinou úmrtí a invalidity ve vyspělých zemích po srdečních a onkologických nemocech. 

Toto onemocnění je ekonomicko-společenských problémem i v dnešní době, kdy je odborná péče časově dostupná a na dobré úrovni.

Cévní mozková příhoda je definovaná jako:

Náhle vzniklé onemocnění zapříčiněné rychle se rozvíjející ložiskovou ztrátou mozkových funkcí. Příznaky přetrvávají déle než 24 hodin nebo jsou důvodem úmrtí, a to v tom případě, kdy byla důsledkem smrti cévní příčina.

Mozek je orgán náročný na přísun kyslíku a cukru

Pro správnou činnost mozku je důležitý neustálý přísun kyslíku a cukru.

Glukóza (cukr) je jediným zdrojem energie pro nervové buňky a denně jí mozek spotřebuje přibližně 115 g. Spotřeba je asi 5,5 mg na 100 gramů mozkové tkáně, což je 75 mg za minutu pro celý mozek.

Spotřeba kyslíku je přibližně 3,8 ml na 100 gramů mozkové tkáně, tedy 50 ml za jednu minutu pro celý mozek. Tato hodnota představuje asi 15–20procentní potřebu kyslíku pro celý organizmus. Právě proto je potřebný stálý a dostatečný průtok krve mozkem.

To představuje 50–60 ml krve na 100 gramů mozkové tkáně za jednu minutu.

Experimentálně bylo zjištěno, že mozková ischemie, tedy úplné vyčerpání kyslíku v mozku, nastává přibližně po 2–8 sekundách. Po 12 sekundách nastává porucha vědomí, kolaps a bezvědomí. Elektrická aktivita není na EEG přítomná po 30–40 sekundách.

Nezvratné poškození mozku nastává po 3–4 minutách. Po 9 minutách není možné přežití kvůli úplné ischemii mozku.

Výjimkou je pouze stav podchlazení (hypotermie), kdy se energetická a kyslíková náročnost mozku výrazně snižuje.

Proto při ložiskovém, ale i při celkovém či částečném nedokrvení dochází k poruše funkce centrální nervové soustavy náhle. Mozkové buňky se během života už dále nedělí, což v případě dlouhodobého nedokrvení znamená nevratné poškození, a tím i trvalé neurologické potíže.

Známo je více typů cévní mozkové příhody

Náhlá cévní mozková příhoda se dělí podle toho, jaký má mechanismus vzniku.

Rozděluje se na dva základní typy, a to ischemickou a krvácivou. Příznaky obou typů ale bývají podobné. To, jak se cévní mozková příhoda projevuje, záleží na místě, rozsahu a délce poruchy prokrvení mozkové tkáně.

Ischemická cévní mozková příhoda je příčinou nedokrvení kvůli trombóze, tedy i ateroskleróze mozkových tepen nebo embolii uvolněného trombu (krevní sraženiny) z jiné části těla a jeho zanesením krví do mozkových tepen. Asi 80–83 % případů tvoří právě ischemická příhoda.

Hemoragická (krvácivá) mozková příhoda je ve velké míře způsobená vysokým krevním tlakem nebo prasknutím poškozené cévy, například v místě aneurysmatu. Intracerebrální krvácení se vyskytuje asi v 15 % případů.

Subarachnoidální krvácení, které je jinou formou krvácivé příhody, je zastoupeno přibližně v 5% ze všech cévních mozkových příhod.

 Tabulka uvádí hlavní dělení cévní mozkové příhody a některé příčiny

Příčinou cévní mozkové příhody je porucha prokrvení a přívodu potřebného kyslíku a živin do mozku.

Příhoda může být způsobena na základě dvou mechanismů. Nejčastějším je ucpání cévy, mozkové tepny a druhou variantou je krvácení. Následkem je vznik neurologických potíží.

Ischemická cévní mozková příhoda

Ischemická cévní mozková příhoda je výsledkem částečného nebo úplného ucpání cévy, kdy mozková tkáň není dostatečně nebo vůbec prokrvována. Porucha mozkové cirkulace má za následek vznik neurologických potíží, tedy neurologického deficitu.

Intenzita a druh symptomů jsou přímo závislé na místě, rozsahu a celkové délce trvání poruchy cirkulace krve.

Cévní mozková příhoda se může projevit i ve formě přechodné ischemické ataky, která se označuje také jako tranzientní ischemická ataka. Pojmenování přechodná má proto, že neurologické potíže úplně vymizí do 24 hodin od začátku symptomatologie.

Každou minutu se v nedokrvené části poškodí přibližně 1,9 milionu neuronů.

V minulosti se používal také výraz reverzibilní ischemický neurologický deficit (jehož příznaky odezní během 7 dnů). V současnosti se termín nepoužívá. Nahradil jej právě termín tranzientní ischemická ataka.

 Závažnou formou je trvalý neurologický deficit, tedy mozkový infarkt. 

Do jednoho roku umírá přibližně 1/3 lidí postižených ischemickou cévní mozkovou příhodou.

Ložisková ischemie mozku je označení pro lokální nedostatek krve a živin. Tento nedostatek je následkem dočasného nebo trvalého neurologického poškození.

Mozkový infarkt je nejčastěji způsobený aterotrombózou velkých cév (40–60 %), následují kardioembolické příčiny (20–30 %), lakunární iktus (15–20 %) a jiné či nezjištěné příčiny.

Dalším způsobem je dělení ischemické cévní mozkové příhody podle vyvolávajícího faktoru, a to na:

1. Onemocnění velkých tepen, například kvůli ateroskleróze velkých mozkových tepen. Stěna cévy je poškozená aterosklerózou, což brání cirkulaci krve.
2. Kardioembolizační, při srdečních nemocech a embolizaci do mozkových tepen (fibrilace předsíní, infarkt srdce, chlopenní náhrada, endokarditida)
3. Onemocnění malých tepen, následné postižení malých tepen, lakunární infarkty s malým rozsahem do velikosti 1–1,5 cm, například i kvůli neléčené hypertenzní chorobě
4. Další příčiny jako například vaskulitida, vaskulopatie, angiopatie, genetické nemoci

Cévní mozková příhoda nebo též iktus = apoplexie = stroke.

Hemoragická cévní mozková příhoda

Tato forma cévní mozkové příhody vzniká následkem krvácení.

Mozkové krvácení má za následek poškození mozku dvěma způsoby. Prvním je útlak okolní tkáně unikající krví z narušené cévy. Druhým je porucha cirkulace krve do dané oblasti mozku, tedy nedostatečné okysličení a přívod živin.

Známe dva typy krvácivých cévních mozkových příhod.

Intracerebrální a subarachnoidální krvácení. Do této skupiny se nezařazují krvácení do lebky, která vznikla následkem úrazu. Krvácivé příhody jsou spojené s vyšší mírou poškození mozku a úmrtností než ischemické cévní mozkové příhody.

Do jednoho roku po krvácivé cévní mozkové příhodě umírají přibližně 2/3 postižených lidí.

Prvním typem je intracerebrální krvácení, tedy krvácení do mozkových tkání (parenchymu). Vyskytuje se v nižší míře než ischemická příhoda, a to přibližně v 15 procentech případů.

Má však nejzávažnější devastační dopad. Uvádí se, že do roka jeho následkem umírá přibližně polovina postižených. Polovina z těch, co přežijí, má závažné neurologické postižení a jen 20 % lidí je soběstačných.

Druhým typem krvácení je subarachnoidální krvácení. Vyskytuje se v přibližně 5 % případů cévních mozkových příhod. V tomto případě je krvácení lokalizované mezi arachnoideu a pia mater (mozkové blány), do likvorových cest. Ve velké míře je jeho příčinou prasknutí cévní aneurysmatu, a to až v 85 %.

Přečtěte si také: Článek se všeobecnými informacemi o aneurysmatu

Je charakteristické vysokou úmrtností v průběhu jeho vzniku (5–10 % případů). Subarachnoidální krvácení vzniká bez zjevné příčiny nebo po zátěži. Tou přitom může fyzická námaha, ale i rozčilení. Vzniknout může i po zakašlání, kýchnutí či po stolici.

Tabulka znázorňuje nejčastější příčiny cévní mozkové příhody

Rizikové faktory, které ovlivňují vznik cévní mozkové příhody

Existují rizikové faktory, které přímo či nepřímo ovlivňují vznik mozkových cévních onemocnění. Ty jsou buď ovlivnitelné, nebo neovlivnitelné.

Malou skupinu neovlivnitelných rizikových faktorů tvoří:

• věk - riziko se zvyšuje vyšším věkem (nad 65 let)
• pohlaví - muži mají vyšší sklon ke vzniku cévní mozkové příhody
• rasa a geografické rozdíly - vyšší výskyt je u Japonců, Švédů či Finů
• dědičnost

Ovlivnitelné rizikové faktory:

• arteriální hypertenze
• ateroskleróza a porucha metabolismu lipidů
• obezita
• srdečně-cévní nemoci, poruchy srdečního rytmu (fibrilace předsíní), chlopňové chyby (chlopenní náhrada), endokarditida
• diabetes mellitus (cukrovka), hyperglykémie (vysoký cukr v krvi)
• koagulopatie (problém se srážlivostí krve), antikoagulační léčba
• kouření
• alkoholismus
• syndrom spánkové apnoe
• autoimunitní nemoci

Příznaky cévní mozkové příhody jsou výsledkem poruchy cirkulace krve, tedy narušením nervových funkcí. Neurologické potíže se vyskytují v obou případech, ať už jde o ischemickou, nebo krvácivou formu. Jsou si podobné a mohou mít rozdílný průběh.

Příznaky při krvácivých příhodách nastupují většinou velmi rychle a často i z úplného zdraví.

Při hemoragii se ve vyšší míře vyskytuje porucha vědomí, bezvědomí či projevy epilepsie. Časté jsou ale také prudké bolesti hlavy nastupující v sekundách. Varovné jsou první bolesti hlavy v životě, nebo náhlý výskyt jiných neurologických obtíží, také poprvé v životě.

V některých případech mohou být obtíže naopak méně intenzivní. Proto není možné jednoznačně určit, zda je příhoda ischemická, nebo hemoragická. Přesná diagnóza se určuje na základě odborného vyšetření neurologem a po CT vyšetření.

Při cévní mozkové příhodě se mohou vyskytnout jakékoliv neurologické potíže. A to, jak se projeví, závisí na místě, rozsahu a v neposlední řadě i délce trvání. Neurolog určuje lokalizaci podle příznaků i na povodí jednotlivé artérie (cévy).

Symptomy jsou závislé také na tom, v jaké části cévy se problém vyskytl.

Příklad rozdělení cévní mozkové příhody při postižení jednotlivých artérií:

• a. ophtalmice - způsobí slepotu
• a. cerebri media - často embolická příčina, přičemž vzniká porucha mobility či řeči
• a. cerebri anterior - porucha řeči, porucha mobility
• a. cerebri posterior - porucha prostorového vnímání, poruchy zraku
• a. bazilaris - nejvyšší ohrožení života, porucha vědomí, kóma
• a. carotis interna - poruchy zraku
• a. carotis communis

Asi nejznámějšími příznaky jsou porucha hybnosti nebo řeči. Anatomie nervového systému je uspořádána tak, že se hemisféry kříží. Problém v levé polovině mozku (v levé hemisféře) se ukáže jako potíž s hybností pravé končetiny.

Končetina může ochrnout. Člověk ji necítí, nedokáže s ní hýbat. Tento pocit známe například i při delším zalehnutí ruky ve spánku.

Ochrnutí může být částečné, jako oslabení. Člověk dokáže horní končetinou pohnout, ale v ruce neudrží sklenici nebo ji vůbec neuchopí. Síla druhé končetiny je zachována na normální úrovni.

Nedokáže hýbat jednou dolní končetinou. Neudrží se na nohou a padá nebo při chůzi za sebou jednu nohu tahá. Nemusí cítit jednu stranu tváře, rty (tak jako u zubaře po vpichu znecitlivujícího léky – lokálního anestetika).

Ochrnout mohou i mimické svaly, tedy svaly tváře. To se projeví poklesem ústního koutku.

S řečí je to podobné. Podle místa poškození se vyskytují rozdílné symptomy. Příkladem je dysartrie, kdy má člověk zhoršenou artikulaci a chybně vyslovuje některá písmenka, jako například „r“. Dosud přitom neměl s výslovností problém. Další formou poruchy řeči je afázie.

Pří afázii může postižený člověk rozumět, co mu říkáte, ale nedokáže vám odpovídat. Pouze blábolí a nezvládá vyslovit slova. Narušená je tvorba řeči. Označuje se také jako expresivní afázie. Dalším typem je senzorická afázie, což je porucha porozumění řeči.

Člověk vůbec nerozumí, ale schopnost tvořit slova je zachována.

Známe i amnestickou (anomickou) afázii, která se vyznačuje neschopností vybavit si určitý pojem. Ten však člověk dokáže jinak popsat. Vyskytuje se i globální (totální) afázie, při které není dotyčný schopen komunikace. Jde o úplnou ztrátu komunikačních schopností.

Při cévní mozkové příhodě se mohou vyskytnout příznaky, jako například:

• bolest hlavy
• závratě
• problém s udržením rovnováhy, koordinací pohybu
• pocit na zvracení až zvracení
• zvýšená citlivost na světlo a hluk
• porucha zraku (slepota, barvoslepost, výpadek zorného pole, dvojité vidění)
• porucha řeči (dysartrie, afázie a podobně)
• porucha polykání
• pískaní v uších, nebo jiné zvuky (tinitus)
• poruchy citlivosti, mravenčení části těla
• porucha hybnosti (mobility)
  • paréza – částečné ochrnutí, oslabení končetiny
  • plegie je úplné ochrnutí
  • jedna končetina (monoparéza)
  • polovina těla (hemiparéza/hemiplegie)
• porucha vědomí
  • krátkodobá ztráta vědomí, tedy kolaps
  • kvalitativní porucha vědomí (dezorientace, demence, zmatenost, agrese, psychomotorický neklid)
  • kvantitativní porucha vědomí (spavost - somnolence, sopor až kóma)
• křeče těla, jako při epileptickém záchvatu

I člověk bez zdravotnického vzdělání dokáže zhodnotit vědomí či dýchání. Samozřejmě je přirozená přítomnost stresu při závažných situacích. V rámci cévní mozkové příhody je důležité včasné rozpoznání obtíží. Má totiž primární vliv na zdraví či život člověka, brzkou diagnostiku a léčbu.

Důležité je rozpoznat:

• náhlou ztrátu schopnosti hýbat končetinami nebo nápadnou slabost, kdy člověk nedokáže hýbat jednou stranou těla
• poruchu chůze, tahání jedné končetiny za sebou
• poruchu citlivost, znecitlivění či mravenčení poloviny těla, tváře
• náhlý vznik dezorientace, zmatenosti, agrese
• poruchu řeči
• poruchu vidění, dvojité vidění
• náhle vzniklé závratě, ztrátu rovnováhy a koordinace pohybů, padání
• intenzivní bolest hlavy, zejména pokud se vyskytla poprvé v životě, bez známé příčiny nebo po fyzické námaze
• kolaps a porucha vědomí

V tomto případě je potřeba poskytnout první pomoc a zavolat na tísňovou linku záchranné zdravotní služby. Při volání operátor záchranné zdravotní služby hodnotí potřebu a naléhavost vyslání ambulance záchranné zdravotní služby.

Otázky operátora záchranné zdravotní služby, které jsou důležité a je potřeba na ně odpovědět:

• adresa, přesné místo události, orientační popis
• jméno, důležité zejména při adrese v bytovém domě
• věk
• stav vědomí, reaguje, mluví, pouze se dívá, dívá se na jedno místo?
• dýchá, či nedýchá, dýchá rychle, lapavě, chrčí, pískavě?
• reaguje adekvátně, je orientovaný, dezorientovaný?
• řeč je zhoršená, nerozumí, nemluví, blábolí?
• hýbe končetinami, vykoná jednoduchý úkon?
• co teď dělá, v jaké je poloze?
• má bolesti, kde má bolesti?
• bolí ho hlava, bolest hlavy je dlouhodobá, nebo poprvé?
• jak dlouho trvají obtíže?
• léčí se na cukrovku, píchá si inzulin?
• vyskytly se u něj křeče těla?
• není po úrazu?
• měl v minulosti cévní mozkovou příhodu?
• ostatní dlouhodobá onemocnění

Příznaky cévní mozkové příhody jsou dobře rozpoznatelné. Je důležité všímat si vědomí, kontaktu s osobou, řeči, mobility, citlivosti a svalové síly. Přidružené bolesti hlavy, závratě a zvracení mohou vést k podezření na cévní mozkovou příhodu.

To, o jaký druh cévní mozkové příhody jde, není v terénu důležité. Hlavní je všimnout si obtíží včas a rychle dopravit postiženého člověka na odborné vyšetření. To, jak dlouho obtíže trvají, má dopad na výsledek léčby.

Při ischemické příhodě je terapeutické okno a nejlepší výsledek do 3 hodin od vzniku prvních obtíží.

Důležitá je anamnéza a klinický obraz, hodnoty fyziologických funkcí, jako krevní tlak, pulz. U diabetika je důležité změřit glykémii, aby se cévní mozková příhoda nezaměnila s hypoglykemií. Musí následovat transport do cílového zdravotnického zařízení. V něm se vykonává CT a neurologické vyšetření.

Mezi jiné diagnostické metody se řadí i MRI (magnetická rezonance) a USG. Cévní mozková příhoda může mít srdeční původ, a proto se provádí EKG, ECHO, Holter vyšetření. Provádí se zejména EKG Holter pro diagnostiku poruchy rytmu (fibrilace síní) nebo tlakový Holter při arteriální hypertenzi, která se projevuje zejména v noci (tzv. non-dipper typ pacienta). To představuje zvýšené riziko ischemické cévní mozkové příhody a infarktu myokardu, hlavně při zjištěné poruše srdečního rytmu.

Dělá se i laboratorní vyšetření krve. Při neurologických potížích je důležité odlišení jiné diagnózy, jako je například hypoglykemie a dehydratace (zejména v případě malých dětí a seniorů).

Ve většině případů je nástup nemoci akutní (rychlý). V případě hemoragické cévní mozkové příhody to může být prudký vznik obtíží. Člověk si stěžuje na intenzivní bolesti hlavy, závratě, pocit na zvracení až zvracení.

Tyto obtíže se přitom mohou vyskytnout z úplného zdraví a bez známé příčiny.

Může to být bezprostředně po fyzické námaze, rozčilení se, po toaletě (stolici) či po pohlavním styku. Někdy však i v klidu.

V případě krvácejících příhod je frekventovaná krátkodobá ztráta vědomí, kolaps. Ale i porucha vědomí, spavost, neschopnost probudit člověka na oslovení až bolest či kóma.

Mezi symptomy cévní mozkové příhody patří i náhlá dezorientace, zmatenost, agrese či psychomotorický neklid. Podle rozsahu samozřejmě může být průběh i mírnější a obtíže se vyvíjí o něco delší dobu.

Pří ischemii (nedokrvení) je také přítomný náhlý výskyt symptomů, jako například svalová slabost, ochrnutí nebo porucha řeči.

Nemocní mohou popisovat necitlivost strany těla nebo jen poloviny tváře, rtů. Při ochrnutí mimických svalů poklesne pouze jeden ústní koutek. Nebo náhle vznikne porucha zraku, dvojité vidění či ztráta zorného pole.

Nápadné je padání na jednu stranu a neschopnost chodit u lidí, kteří neměli problém s mobilitou.

Tip: Důležité otázky a varovné příznaky při bolestech hlavy popisuje článek v magazínu Bolest hlavy v těhotenství.

Různorodost příznaků a průběh nemoci se nedá shrnout do jednoho typizovaného příkladu. Proto není možné jakékoliv neurologické obtíže zanedbávat.

Při jejich výskytu se doporučuje okamžité vyšetření. Hlavně při prudkém nástupu těžkostí, které se u daného člověka ještě nikdy v životě nevyskytovaly.